Aproximación terapéutica y mejora del control sensoriomotor de la columna cervical

Según los datos que se manejan actualmente, el 70% de la población sufrirá dolor cervical en algún momento de su vida. El nivel de prevalencia en un año se sitúa entre el 30% y 50% (Vas et al Lancet 2015, Hogg-Johnson et al 2008). Incluso más de un 85% de la gente experimentará diferentes episodios de dolor tras su primer episodio (Carrol et al Spine 2008, Itz el al 2013). Por tanto, el reto con el que nos topamos como fisioterapeutas no es tan solo resolver el episodio agudo de dolor, si no prevenir o limitar sus recidivas para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes (Falla et al 2018).

Subclasificaciones clínicas: El Santo Grial para la mejora de resultados terapéuticos

Dividir a los pacientes en diferentes subclasificaciones nos ayuda para tomar mejores decisiones clínicas y ser más precisos en la predicción de nuestros resultados. Además, según indicaron Childs et al 2008, identificar subgrupos mejorará la compresión del proceso de la patología, la calidad y el enfoque de futuras investigaciones. Sin embargo, no existe un consenso y todo se quedan en propuestas que podemos ir siguiendo para mejorar nuestro enfoque terapéutico.

Como comentábamos en entradas anteriores, existe actualmente un modelo cinesiopatológico, iniciado por Shirley Sahrmann, donde se estudian las disfunciones de movimiento como posible origen o recurrencia de alteración en la calidad y precisión del movimiento articular. Desde luego, una formación imprescindible a día de hoy para todo fisioterapeuta que quiera incluir ejercicio terapéutico en su práctica clínica.

Dentro de las ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems) – versión 10, nos encontramos que las alteraciones de dolor cervical se pueden clasificar en:

 

 

 

Acorde a la propuesta de expertos Delphi (Dewitte et al 2016), los criterios clínicos subjetivos para el dolor cervical de origen sensoriomotor serían:

• Sintomatología en estática o relacionada con posturas mantenidas (trabajadores oficina, conductores)
• Ejercicio reduce el dolor o mejora la funcionalidad.
• Historial de recidivas
• Hay déficits en el control muscular, sensación de inestabilidad articular.
• Fatiga al mantener la posición estática
• Mareos
• Fatiga visual….

Propuestas terapéuticas al dolor cervical – Protocolos?

Como bien indica Deborah Falla en sus ponencias, existen adaptaciones neuromusculares en gente con dolor cervical. El ejercicio es necesario para restaurar la función neuromuscular. Una aproximación multimodal (incluyendo aproximación biopsicosocial) al problema, siempre individualizando la selección de los ejercicios apropiados para cada pacientes, será un pilar básico. Otra referente en el estudio del dolor cervical Gwendolen Jull comenta que “Es necesario conocer como individuo a nuestro paciente, y las expectativas y metas que tiene en el tratamiento. Es importante hacer un abordaje HanDs On y Hands Off”

Recientemente, se ha publicado un artículo por varios expertos (Sremakaew et al 2018) que resume los principales abordajes terapéuticos basados en la evidencia para este tipo de alteraciones:

1. Movilización cervical.– Movilizaciones pasivas lentas en los segmentos cervicales sintomáticos en función del examen clínico. El Fisioterapeuta será libre de elegir las técnicas de movimiento relevantes.
2. Ejercicios Terapéúticos Específicos:
   • Flexores cervicales:
     • Entrenar la activación de la musculatura flexora cráneo cervical y su capacidad de mantenimiento. Aprendizaje del patrón de activación.
     • Entrenamiento de intercoordinación muscular local y global para integración en tareas funcionales.
     • Entrenar la cocontracción de ms profunda y superficial.
     • Entrenar la fuerza y resistencia de los flexores cervicales
   • Extensores cervicales:
     • Entrenar la activación de la musculatura extensora y rotadora craneocervical con la cervical baja en neutral.
     • Entrenar la extensión cervical baja manteniendo la alta en neutral.
     • Entrenar fuerza y resistencia.
   • Musculatura escapular:
     • Entrenamiento específico de tarpecio, serrato anterior en cadena cerradas y cerradas.
     • Mejorar el posicionamiento escapular
   • Ejercicios de corrección postural:
     • Entrenar en neutral desde el primer tratamiento
     • Entrenar las posturas cervicales y escapulotorácicas. Corregir activamente y mantener durante al menos 10 seg.
3. Ejercicios Sensoriomotores:
   • JPS (Joint Position Sense) – Realizando trabajos con el láser terapéutico. Relocalizar la posición inicial con ojos abiertos y cerrados.
   • Ejercicios oculomotores – Siguiendo objetos con la mirada de un lado a otro dejando la cabeza quieta, progresando a ejercicios de coordinación cabeza – ojo.
4. Ejercicios equilibrio:
   • Comenzando con ejercicios con base de soporte estática hasta base dinámica retando el control postural y equilibrio. Progresar trabajando con ojos cerrados, aumentando velocidad.

Recuerda que lo común no es lo general y que será necesario ir adaptando el tratamiento a cada paciente, pues las adaptaciones motoras son diversas e individuales al dolor. (Falla & Hodges 2017, Gitz el al 2015)

 

Escrito por Pablo Vera, fisioterapeuta especialista en diagnóstico y tratamiento sobre alteraciones del movimiento. Docente en ecufis